Modulistica
- Autodichiarazione cancellazione temporanea medico [in formato doc] (54.5 KB)
- Autodichiarazione esenzione infortunio lavoro [in formato doc] (52 KB)
- Autodichiarazione esenzione invalidità civile [in formato doc] (51 KB)
- Autodichiarazione esenzione patologia [in formato doc] (51 KB)
- Autodichiarazione esenzione reddito [in formato doc] (67 KB)
- Autodichiarazione iscrizione S.S.N. neonato [in formato doc] (57.5 KB)
- Autodichiarazione scelta - revoca medico [in formato doc] (62 KB)
- Autodichiarazione scelta medica temporanea [in formato doc] (60 KB)
- modello delega [in formato doc] (54 KB)
- Modello richiesta rimborso (forfettario) per spese sostenute (vitto, alloggio e viaggi) dai soggetti sottoposti a trapianti o in attesa di trapianto[in formato doc] (57 KB)
- Modello Richiesta S2 - da utilizzare per potersi recare presso strutture per Cure di Altissima Specializzazione/Cure di Controllo in regime di Continuità Terapeutica [in formato doc] (62.5 KB)
- Modello da utilizzare per richiesta rimborso prestazioni effettuate all'estero [in formato doc] (60.5 KB)
- Modulo richiesta Assistenza Domiciliare Programmata [in formato doc] (31.5 KB)
- Dichiarazione da allegare alla domanda per la richiesta di contributi alla spesa per la modifica agli strumenti di guida [in formato doc] (49.5 KB)
- Modello da utilizzare (da coloro che sono stati autorizzati dall'ASP) per rimborso spese sostenute cure termali [in formato doc] (49.5 KB)
- Modello da utilizzare per contributi alla spesa per la modifica agli strumenti di guida [in formato doc] (52.5 KB)
- Modello domanda ad uso dei medici di disponibilità per eventuali incarichi di Continuità Assistenziale [in formato pdf] (67.89 KB)
- Modello richiesta Assegno Alimentare [in formato doc] (52.5 KB)
- Modello richiesta ciclo cure termali [in formato doc] (52 KB)
- Modello Scelta medica per il Comitato Consultivo [in formato pdf] (67.87 KB)
- Domanda per Sig.ri Medici per essere Inclusi nella Specialistica Ambulatoriale [in formato doc] (72.5 KB)
- Modello per richiesta di autorizzazione e convenzione per l'erogazione, con onere a carico del S.S.N.,degli alimenti senza glutine di cui R.N.A.[in formato pdf] (144.05 KB)
- Domanda indennizzo minorenni L.210/1992 [in formato doc] (63 KB)
- Domanda indennizzo Maggiorenni da trasfusione/ vaccinazioni obbligatorie L. 210/1992 [in formato doc] (58.5 KB)
- Modello richiesta assegno una tantum L.210/1992 [in formato doc] (52.5 KB)
- Scheda Informativa dei dati relativi alla trasfusione ad uso degli Uffici [in formato doc] (43 KB)
- Modello richiesta preventiva cure termali ex ONIG [in formato doc] (25 KB)
- Modello richiesta rimborso cure termali ex ONIG [in formato doc] (24 KB)
- Modello richiesta preventiva cure climatiche ex ONIG [in formato doc] (25 KB)
- Modello richiesta rimborso cure climatiche ex ONIG [in formato doc] (23.5 KB)
- Modello richiesta contributo ass alimentare ex ONIG [in formato doc] (30 KB)
- Richiesta concessione mezzo di trasporto per emodializzato non autosufficiente.pdf (243.11 KB)
- Richiesta rimborso spese di viaggio per nefropatici sottoposti a trattamento di emodialisi .pdf (342.94 KB)
- Domanda per contributo parrucca.pdf (490.1 KB)