Modulistica
- Autodichiarazione cancellazione temporanea medico [in formato doc] )
- Autodichiarazione esenzione infortunio lavoro [in formato doc]
- Autodichiarazione esenzione invalidità civile [in formato doc]
- Autodichiarazione esenzione patologia [in formato doc]
- Autodichiarazione esenzione reddito [in formato doc]
- Autodichiarazione iscrizione S.S.N. neonato [in formato doc]
- Autodichiarazione scelta - revoca medico [in formato doc]
- Autodichiarazione scelta medica temporanea [in formato doc]
- modello delega [in formato doc]
- Modello richiesta rimborso (forfettario) per spese sostenute (vitto, alloggio e viaggi) dai soggetti sottoposti a trapianti o in attesa di trapianto[in formato doc]
- Modello Richiesta S2 - da utilizzare per potersi recare presso strutture per Cure di Altissima Specializzazione/Cure di Controllo in regime di Continuità Terapeutica [in formato doc]
- Modello da utilizzare per richiesta rimborso prestazioni effettuate all'estero [in formato doc]
- Modulo richiesta Assistenza Domiciliare Programmata [in formato doc]
- Dichiarazione da allegare alla domanda per la richiesta di contributi alla spesa per la modifica agli strumenti di guida [in formato doc]
- Modello da utilizzare (da coloro che sono stati autorizzati dall'ASP) per rimborso spese sostenute cure termali [in formato doc]
- Modello da utilizzare per contributi alla spesa per la modifica agli strumenti di guida [in formato doc]
- Modello domanda ad uso dei medici di disponibilità per eventuali incarichi di Continuità Assistenziale [in formato pdf]
- Modello richiesta Assegno Alimentare [in formato doc]
- Modello richiesta ciclo cure termali [in formato doc]
- Modello Scelta medica per il Comitato Consultivo [in formato pdf]
- Domanda per Sig.ri Medici per essere Inclusi nella Specialistica Ambulatoriale [in formato doc]
- Modello per richiesta di autorizzazione e convenzione per l'erogazione, con onere a carico del S.S.N.,degli alimenti senza glutine di cui R.N.A.[in formato pdf]
- Domanda indennizzo minorenni L.210/1992 [in formato doc]
- Domanda indennizzo Maggiorenni da trasfusione/ vaccinazioni obbligatorie L. 210/1992 [in formato doc]
- Modello richiesta assegno una tantum L.210/1992 [in formato doc]
- Scheda Informativa dei dati relativi alla trasfusione ad uso degli Uffici [in formato doc]
- Modello richiesta preventiva cure termali ex ONIG [in formato doc]
- Modello richiesta rimborso cure termali ex ONIG [in formato doc]
- Modello richiesta preventiva cure climatiche ex ONIG [in formato doc]
- Modello richiesta rimborso cure climatiche ex ONIG [in formato doc]
- Modello richiesta contributo ass alimentare ex ONIG [in formato doc]
- Richiesta concessione mezzo di trasporto per emodializzato non autosufficiente [in formato pdf]
- Richiesta rimborso spese di viaggio per nefropatici sottoposti a trattamento di emodialisi [ in formato pdf]
- Domanda per contributo parrucca.pdf
- Modello richiesta fornitura protesica (da compilare a cura del Paziente)
- Modello richiesta fornitura prodotti alimentari per celiaci [in formato pdf]
- Modello per Richiesta di Ausili Riconducibile [in formato doc]
- Modello per Richiesta di Ausili Riconducibile [in formato doc]
- Modello Prescrizione Ausili Protesici (ex Modello A5.doc)