Responsabile struttura di staff Qualità e Accreditamento: Dott.ssa Lucia Falanga qualitaeaccreditamento@aspbasilicata.it
L’Area di Staff della Qualità è preposta a promuovere e a implementare all’interno delle strutture sanitarie aziendali i requisiti previsti dall’accreditamento regionale, nonchè a monitorare gli stessi al fine di garantire l’evoluzione del percorso di autorizzazione–accreditamento istituzionale impostato dalla Regione Basilicata con specifiche direttive. L’accreditamento istituzionale rappresenta uno strumento di garanzia della qualità che mira a promuovere un processo di miglioramento continuo della qualità delle prestazioni, dell’efficienza e dell’organizzazione. Basandosi sull’approccio per processi si avvale dei principi su cui si fonda il Sistema di Gestione della Qualità, che rappresenta un potente strumento di comunicazione nell'organizzazione sanitaria.
Difatti il processo, quale sequenza di attività correlate e finalizzate a uno specifico risultato finale, non è qualcosa di tecnico e freddo, ma ha “vita” in quanto gestito da persone che conferiscono valore aggiunto ad ogni attività del percorso.
PDTA
Piano Qualità
Archivio
consente di:
- definire e monitorare i livelli di qualità che vengono forniti a garanzia del cliente in ognuno dei processi/prodotti;
- comunicare e rendere visibili al cittadino i percorsi, i servizi e gli standard di garanzia della qualità;
- gestire i processi e le attività secondo criteri di efficienza organizzativa.
In altri termini, l’Accreditamento, avvalendosi dell’aforisma : non si migliora se non si sa da dove si parte, permette ai vari livelli dell’organizzazione di dichiarare ciò che viene fatto, di agire di conseguenza, documentare i risultati con monitoraggio trasparente e sviluppare azioni di miglioramento continuo.
La Qualità, il Sistema Qualità, il Governo Clinico e l’Accreditamento Istituzionale rappresentano un solo processo finalizzato al miglioramento continuo e a ridefinire il sistema aziendale con una forte attenzione alla chiarezza, alle interazioni tra i vari attori coinvolti, alla definizione delle varie responsabilità professionali ed organizzative, ai bisogni del cittadino e alla definizione degli obiettivi che ogni professionista deve garantire al cittadino nell’organizzazione.
La metodologia adottata dall’Area di Staff per la Qualità si avvale del ciclo di Deming o ciclo della ruota PDCA - plan–do–check–act [vedi figura a sinistra].
Esso rappresenta un modello utilizzato per promuovere una cultura della qualità che è tesa al miglioramento continuo dei processi e all'utilizzo ottimale delle risorse.
Questo strumento parte dall'assunto che per il raggiungimento del massimo della qualità è necessario che le quattro fasi ruotino costantemente, tenendo come criterio principale la Qualità. Gli strumenti ad oggi utilizzati dall’Area di Staff per la Qualità sono espressamente previsti dal Manuale Regionale di Accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private.
I principali sono i seguenti:
- standard di prodotto, quale connotazione di un prodotto/servizio attraverso la identificazione delle caratteristiche delle relative misure (indicatori) e garanzie (standard),
- audit clinici, quale iniziativa condotta da clinici che, avvalendosi dell’area della qualità con la funzione di facilitare la loro messa in atto, pongono l’obiettivo di migliorare la qualità e gli outcome dell’assistenza attraverso una revisione fra pari strutturata, per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività e i propri risultati in confronto a standard espliciti e la modificano se necessario, sottoponendo i risultati di tali modifiche a nuove verifiche/revisione,
- procedure, finalizzate a creare l’uniformità dei comportamenti tra gli operatori, predisponendo gli stessi a lavorare con sistematicità limitando gli errori.
Inoltre, l’Area di staff per la qualità garantisce:
- la partecipazione agli audit predisposti dalla Regione Basilicata per l’accreditamento delle strutture sanitarie private,
- la predisposizione di istanze di autorizzazione provvisoria e di autorizzazione e accreditamento provvisori per le strutture sanitarie aziendali dell'area nord dell'ASP,
- il piano di verifica relativo alla sussistenza dei requisiti per l'accreditamento istituzionale delle strutture aziendali, nonchè l'identificazione delle azioni da mettere in atto per condurre le strutture sanitarie aziendali dell'ASP verso l'accreditamento istituzionale.
L'Area di Staff per la Qualità per espletare le funzioni ad essa assegnate si avvale di una Rete di Referenti per la Qualità e l’Accreditamento, disseminata in tutte le articolazioni sanitarie aziendali.
Ad oggi conta circa 90 operatori, medici e/o altro personale laureato.
La rete aziendale, mira a diffondere la cultura della qualità negli ambiti lavorativi attraverso la partecipazione attiva alle seguenti attività:
- partecipazione agli audit clinici,promossi di concerto con il responsabile dell'Area di Staff per la Qualità, al fine di contestualizzare linee guida, scelte e valutate, costruendo e implementando PDTA nel rispetto dell’organizzazione e delle risorse esistenti;
- predisposizione di standard di qualità dei prodotti, attraverso l’individuazione delle caratteristiche qualitative dei prodotti/servizi erogati dalle articolazioni servizi aziendali e delle relative modalità di misurazione, nonché la verifica dei risultati, con l'affincamento e il supporto metodologico del responsabile dell’Area di Staff per la Qualità,
- partecipazione alla unificazione delle procedure aziendali previste dal Regionale dell’Accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private, promosse dall'Area Staff per la Qualità;
- partecipazione agli audit di 2° parte, promosi e realizzati dall'Area di Staff per la Qualità, anche ai fini delle verifiche sperimentali propedeutiche all'accreditamento regionale.
- Con delibera n. 27 del 22/1/2014, integrata dalla successiva n. 176 del 4/4/2014 sono stati individuati all'interno dei dipartimenti aziendali i referenti di 2° livello e successivamente con determinazione del dirigente dell'area di staff qualità sono stati declinati i relativi compiti e le responsabilità.
- delibera integrazione rete Q. e A.
- determina del 5/2/2014
E' stato ultimato, a cura dell'Area di Staff per la Qualità (responsabile e referenti della qualità e accreditamento di 1° e 2° livello dei laboratori analisi ASP), la unificazione delle procedure relative al percorso assistenziale di Medicina di Laboratorio e delle macroaree di supporto a tale percorso, tra i laboratori analisi ospedalieri e territoriali dell'ASP. L'obiettivo è quello di unificare le attività per garantire equità nell'accesso ai servizi e nell'erogazione delle prestazioni, mettendo in evidenza le best practices presenti in ciascuno di essi, uniformando, laddove possibile, i comportamenti in uso nei singoli laboratori. La documentazione unificata e predisposta attiene i seguenti elementi previsti nel percorso assistenziale di Medicina di Laboratorio dal Manuale di Accreditamento Regionale delle strutture sanitarie pubbliche e private:
- Accesso amministrativo e sanitario alle prestazioni di diagnostica di laboratorio,
- Catalogo delle prestazioni- TMD2 Rev. 01 Ospedali Melfi e Venosa
- Catalogo delle prestazioni-TMD2 Laboratorio M.T.Calcutta
- Catalogo delle prestazioni-TMD2 Rev. 00 Ospedali del Lagonegrese
- Gestione documentazione sanitaria fornita dal cliente esterno/interno,
- Raccolta del consenso informato, modalità di compilazione della richiesta di esami e della corretta rintracciabilità del campione,
- Appropriatezza richiesta di esami,
- Verifica e miglioramento della qualità per la preparazione del paziente, modalità di prelievo, raccolta e trattamento,
- Verifica e miglioramento continuo della qualità per l'esecuzione di ogni esame,
- Gestione del rischio associato ad errori preanalitici e postanalitici,
- Refertazione, consegna (tempi e modi), correzione, conservazione e archiviazione dei referti,
- Follow up: definizione tipologica dei pazienti e modalità di chiamata per rivalutazioni diagnostiche.
E' stato predisposto il sussidio/format del Manuale di Accreditamento del Dipartimento (MQMD). Lo stesso è stato condiviso con il Dipartimento di Medicina di Laboratorio per la messa a punto del Manuale per l'Accreditamento Istituzionale dei Laboratori di Analisi dell'ASP. Il Manuale della Qualità del Dipartimento rappresenta uno strumento utile sia per l'organizzazione del Sistema Qualità aziendale /di dipartimento, sia per agevolare le prossime visite di verifica ai fini dell'Accreditamento Istituzionale, consentendo la raccolta ordinata della documentazione necessaria. Esso è rappresentato da uno schema di manuale ove sono presenti i requisiti per l'Accreditamento della Regione Basilicata. Costituisce un contenitore a scomparti, uno per ogni elemento del modello Regionale di Accreditamento entro il quale è descritto, in breve, come è gestito l'elemento, richiamando i documenti di riferimento. L'obiettivo è facilitare le organizzazioni dipartimentali dell'ASP nel compito di descrivere il proprio Sistema Qualità e documentarlo adeguatamente.
Lo scopo di tale procedura è garantire in maniera sistematica l'uniformità e l'omogeneità del percorso di inserimento, accoglienza, addestramento e valutazione del personale neo assunto/trasferito nei diversi ospedali, distretti e realtà assistenziali dell'ASP, al fine di ottenere la massima valorizzazione delle capacità e potenzialità della persona. Le modalità adottate mirano a condividere preliminarmente i processi assistenziali specifici di ciascuna realtà assistenziale al fine di ottenere, in tempi accettabili, l'integrazione nella strttura organizzativa.
Ad oggi la pèrocedura è stata condivisa dai Referenti di 2° della Rete Q.e A., dai Direttori del Laboratorio Analisi ed approvata dal Direttore del Dipartimento di Medicina di Laboratorio.
Si è avviato il percorso per l'Accreditamento Istituzionale dei Centri Trasfusionali dell'ASP, nel rispetto del Manuale di Accreditamento Regionale delle strutture trasfusionali e delle unità di raccolta del sangue di cui alla DGR n.934/2014 e della direttiva regionale sulla riorganizzazione del Sistema Trasfusionale in Basilicata.
Si è tenuto nella sede dell'ASP a Potenza il corso di formazione sulla gestione degli audit clinici per i referenti di 1° e 2° livello della rete Q. e A. articolato in due edizioni ed in due moduli (1° modulo maggio/2° modulo settembre) promosso e organizzato dal Dirigente dell'Area di Staff Qualità.
- Rapporto Audit di seconda parte ai fini dell'Accreditamento - Laboratorio di Analisi di Chiaromonte
- Rapporto Audit di seconda parte ai fini dell'Accreditamento - Laboratorio di Analisi di Lagonegro
- Rapporto Audit di seconda parte ai fini dell'Accreditamento - Laboratorio di Analisi di Lauria
- Rapporto audit di seconda parte a seguito non conformità ai fini dell’accreditamento istituzionale presso i laboratori analisi degli ospedali di Lagonegro, Maratea, Lauria e Chiaromonte
- Rapporto Audit di seconda parte ai fini dell'Accreditamento - Laboratori di Analisi di Melfi e Venosa
- Esame documentale a seguito non conformità riscontrate nei Laboratori Analisi degli Ospedali di Melfi e Venosa
- Rapporto Audit di seconda parte ai fini dell'accreditamento - Laboratorio di Potenza Polo Sanitario Madre Teresa di Calcutta
- Rapporto Audit di seconda parte ai fini dell'Accreditamento - Laboratorio di Analisi di Villa d'Agri
Sono stati avviati con l'affiancamento e il supporto metodologico del Responsabile dell'Area di Staff Qualità presso l'Unità Operativa di Chirurgia dell'Ospedale di Lagonegro, il Dipartimento di Diagnostica per Immagini dell'ASP e il Pronto Soccorso Attivo dell'Ospedale di Villa d'Agri rispettivamente tre audit clinici su: Emorraggie esofago-gastriche e del tratto intestinale superiore nei 'pazienti di età maggiore o uguale a 16 anni, la valutazione dell'appropriatezza delle TAC negli utenti ambulatoriali maggiore o uguale a 10 anni di età nelle Unità Operative di Radiologia dell'ASP e la perdita di coscienza transitoria (PdCT) di sospetta natura sincopale.
- Percorso Diagnostico Terapeutico Parti Cesarei Primari nell'Ospedale di Melfi - (Linea Guida SNLG) in formato docs
- Percorso Diagnostico Terapeutico della frattura del femore nell'Ospedale di Melfi - (Linea guida NICE 2011 e indicazioni AGENAS 2012) - in formato docs
- Audit clinico Chirurgia Lagonegro
- Audit clinico Dip. Diagnostica per Immagini
- Audit clinico Ospedale Villa d'Agri
- Audit clinico PSA - Ospedale di Villa d'Agri
- Piano della Qualità anno 2014
- Piano Qualità anno 2013
- Manuale della Qualità ASP
- Procedura Gestione della Documentazione Correlata all'Accreditamento Istituzionale delle strutture sanitarie aziendali
- Allegato 1 Format Manuale Qualità
- Allegato 2 Format Procedura Protocollo
- Allegato 3 Format Elenco e Standard di Prodotto
- Allegato 4 Format Piano della Qualità
- Allegato 5 Format Atto di Indirizzo Programma - - Procedura Organizzazione e Gestione degli Audit II parte per l'Accreditamento Istituzionale delle Strutture sanitarie dell'ASP
- Allegato 1 Format Rapporto Audit II parte
- Allegato 2 Format Registrazione Azione Correttiva
Per il raggiungimento di tale obiettivo di budget sono state predisposte specifiche note per di verificare lo status quo delle strutture sanitarie aziendali ai fini dell'autorizzazione e accreditamento istituzionale, di seguito riportate:
- Nota per avvio monitoraggio standard di prodotto
- Standard di Prodotto UOSD Cure Palliative Pediatriche Domiciliari
- Standard di prodotto CRA - Chiaromonte
- Standard di prodotto DCA - Chiaromonte
- Standard di prodotto RSA - R2 Maratea
- Standard di prodotto RSA - R3 di Chiaromonte e Maratea
- Standard di prodotto UOSD Lungodegenza - Chiaromonte
- Standard di prodotto USIB di Lauria e Senise